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会社名
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支社・事業所・部署名
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ご住所
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電話番号
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FAX番号
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メールアドレス ※
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（確認用）
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ご担当様氏名 ※
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フリガナ ※
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セイ
メイ
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クレーンのタイプ
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ホイストメーカー
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ホイスト形式
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搭載ユニットの形式
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フック数
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定格荷重
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スパン(長さ)
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揚程(吊上げ高さ)
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走行距離
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操作方法
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速度
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電源（V Hz Vで表記して下さい）
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給電方法：走行給電
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給電方法：横行給電
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使用場所
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用途
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本体保護
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走行レール工事
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走行電源給電工事
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付属品／チェックリスト
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付属品その他（上記にない場合はこちらにご記入ください）
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設置予定場所(未定の場合は「未定」とご記入ください)
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その他特記事項
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